본인부담상한제 소득분위 및 환급

한 해 동안 병원비를 많이 지출하셨나요?
특히 갑작스러운 질병이나 사고로 인해 병원비 부담이 컸다면, 본인부담상한제를 통해 초과 금액을 돌려받을 수 있습니다.

본인부담상한제란?
건강보험 가입자가 연간 일정 금액 이상의 의료비를 부담하면, 소득 수준에 따라 초과 금액을 건강보험공단에서 환급해 주는 제도입니다. 아래에서 환급 대상인지 확인하는 방법과 신청 절차를 상세히 설명해 드리겠습니다.

1. 본인부담상한제란?

본인부담상한제는 고액의 병원비 부담을 줄이기 위해 일정 한도를 초과한 본인 부담금을 국민건강보험공단이 부담하는 제도입니다.

즉, 건강보험 혜택을 받아도 환자가 직접 부담해야 하는 금액이 상한선을 넘으면, 초과분을 공단이 환급하는 것이죠.

본인부담상한제 주요 특징

✔ 건강보험 가입자라면 누구나 적용 가능
✔ 소득 수준(건강보험료 기준)에 따라 환급 기준 다름
✔ 건강보험이 적용되는 급여항목만 해당 (비급여 항목 제외)
✔ 연간 초과분은 공단에서 자동 계산 후 지급 대상자에게 안내

2. 2025년 본인부담상한제 환급 기준 (소득분위별 상한액)

환급 기준이 되는 연간 상한액은 소득분위에 따라 다릅니다.
건강보험공단은 가입자의 건강보험료를 기준으로 소득을 10분위로 나누고, 각 분위에 맞는 본인 부담금 상한액을 적용합니다.

2025년 본인부담상한제 상한액 (일반의료 기준)

소득분위	연간 본인부담 상한액	요양병원 120일 초과 시 상한액
1분위 (저소득층)	87만 원	138만 원
2~3분위	108만 원	174만 원
4~5분위	167만 원	235만 원
6~7분위	313만 원	388만 원
8분위	428만 원	557만 원
9분위	514만 원	669만 원
10분위 (고소득층)	808만 원	1,050만 원

소득이 낮을수록 상한액이 낮아지고, 돌려받는 금액이 많아집니다.

소득분위별 상한액 적용 예시

예를 들어, 한 해 동안 병원비로 600만 원을 지출했다고 가정하겠습니다.

• 2분위 환자 (상한액 108만 원)
  → 본인 부담금이 108만 원을 넘었으므로 492만 원 환급 가능
• 8분위 환자 (상한액 428만 원)
  → 본인 부담금이 428만 원을 넘었으므로 172만 원 환급 가능

환급액은 진료 연도의 본인 부담금 총액과 자신의 소득분위 상한액 차이로 계산됩니다.

3. 본인부담상한제 적용 범위 (포함 및 제외 항목)

모든 의료비가 본인부담상한제에 적용되는 것은 아닙니다.
건강보험이 적용되는 급여 항목만 포함되며, 비급여 항목은 환급 대상이 아닙니다.

포함 항목 (환급 가능)

✔ 건강보험 급여 항목 (입원·외래 진료비)
✔ 건강보험 적용 약제비
✔ 동일 병원에서 장기 입원 시 사전급여(선급적용) 가능

제외 항목 (환급 불가)

✖ 비급여 치료(임플란트, 라식, 도수치료 등)
✖ 상급병실(1~2인실) 차액
✖ 선택진료비
✖ 전액 본인 부담 항목 (추나요법, 경증질환 상급병원 진료)
✖ 건강검진 비용

비급여 치료는 포함되지 않으므로, 병원비 중 본인부담금만 계산해야 합니다.

4. 사전급여(Sunrise Payment) 제도란?

환자가 연간 상한액을 초과하는 의료비를 지출할 것이 확실하다면,
병원에서 직접 건강보험공단에 신청하여 환자가 초과 금액을 사전 면제받을 수도 있습니다.

사전급여 적용 조건

✔ 동일 병원에서 장기간 입원 치료를 받는 경우
✔ 연간 본인 부담금이 826만 원(2025년 최고 상한액) 초과 시
✔ 병원이 공단에 초과분을 직접 청구

사전급여 적용 예시

• 환자가 병원비 1,000만 원을 부담해야 하는 경우
• 본인부담상한제 최고 상한액 826만 원 초과
• 병원에서 공단에 174만 원 청구, 환자는 826만 원만 부담

사전급여를 신청하면 초과분을 미리 공제받을 수 있어 환자 부담이 줄어듭니다.

5. 본인부담상한제 환급 신청 방법

일반적으로 건강보험공단에서 대상자를 선정하여 8월 말경 안내문을 발송합니다.
안내문을 받은 경우, 신청만 하면 환급금이 본인 계좌로 입금됩니다.

환급 신청 방법

✔ 국민건강보험공단 홈페이지👈

• [홈페이지 → ‘민원여기요’ → ‘본인부담상한제 초과금 신청’]

✔ The 건강보험 모바일 앱👈

• [앱 실행 → ‘민원여기요’ → ‘환급금 조회 및 신청’]

✔ 전화 신청 (1577-1000)

• 고객센터에 본인 계좌 정보를 등록하면 환급 가능

✔ 공단 지사 방문 신청

• 신분증 + 본인 명의 통장 사본 지참 후 신청

환급 신청 시 필요한 서류

• 진료비 영수증 사본
• 세금계산서 (비급여 제외 확인용)
• 본인 계좌번호

공단에서 자동 안내문을 발송하므로, 별도의 증빙 서류 없이 신청만 하면 됩니다.

6. 2025년 본인부담상한제 주요 변경사항

최고 상한액 조정

• 2024년: 808만 원 → 2025년: 826만 원

요양병원 120일 초과 입원 시 별도 상한액 적용 확대

• 저소득층의 부담 완화를 위해 별도 상한액 적용 대상 확대

경증질환 상급종합병원 진료비 제외

• 경증질환 환자가 상급종합병원(대형병원)에서 진료받을 경우 환급 대상에서 제외

1. 본인부담상한제 환급 신청 방법

본인부담상한제 환급 신청은 매우 간단합니다.
건강보험공단에서 자동으로 지급 대상자를 선정한 후, 안내문을 발송하기 때문입니다.

만약 안내문을 받지 못했더라도, 직접 신청이 가능합니다.
신청 가능한 방법은 다음과 같습니다.

온라인 신청 (가장 빠른 방법!)

1. 국민건강보험공단 홈페이지

• [홈페이지 → ‘민원여기요’ → ‘본인부담상한제 초과금 신청’]
• PC, 모바일 웹사이트 모두 지원

2. The 건강보험 모바일 앱

• 앱 다운로드 후 [민원여기요 → 환급금 조회 및 신청]

전화 신청 (1577-1000)

• 본인 확인 후 계좌 정보 입력하면 신청 완료
• 가장 간단한 방법! (단, 신청자가 많으면 상담 대기시간이 길어질 수 있음)

오프라인 신청 (방문 신청 가능)

• 국민건강보험공단 지사 방문
• 준비물: 신분증, 본인 명의 통장 사본
• 가까운 지사에서 직접 신청 가능

우편·팩스 신청

• 공단에서 발송한 안내문에 동봉된 신청서를 작성 후 우편 또는 팩스로 제출

2. 환급금 지급 일정 및 소요 기간

지급 시기

• 매년 8월 말부터 순차적으로 지급
• 대상자로 선정되면 7일 이내 환급 완료

소요 기간

• 온라인·전화 신청 시: 5~7일 내 지급
• 우편·방문 신청 시: 2주 내 지급

계좌 등록만 되어 있으면 공단에서 자동 입금해주므로, 빠르게 신청하는 것이 유리합니다.

3. 환급 신청 시 주의사항

환급 신청 전 아래 사항을 반드시 확인하세요.

1) 신청 기한이 있다! (기한 초과 시 환급 불가)

• 진료 연도 기준 다음 해 1월 31일까지 신청해야 합니다.
• 예시:
  • 2024년에 진료받은 본인 부담금 → 2025년 1월 31일까지 신청 가능
  • 2023년 진료비는 2024년 1월 31일까지 신청해야 환급 가능
• 기한이 지나면 미환급금이 소멸되므로 반드시 신청해야 합니다.

2) 중복 환급 불가 (실손보험과 중복 적용 X)

• 실손의료보험을 통해 이미 보상받은 금액은 본인부담상한제 환급 대상에서 제외
• 예를 들어, 건강보험 본인부담금이 600만 원인데,
  • 실손보험으로 200만 원을 받았다면,
  • 본인부담상한제에서는 400만 원만 환급 대상으로 인정됨

3) 본인 부담금 계산 시 비급여 제외해야 함

• 비급여 진료비, 선택진료비, 상급병실료 등은 본인부담금에서 제외됨
• 예시:
  • 병원비 1,000만 원 중 500만 원이 비급여라면,
  • 본인부담상한제 적용 대상은 나머지 500만 원

환급 대상 금액을 확인할 때, 건강보험 적용 금액만 포함해야 합니다.

4. 2025년 본인부담상한제 변경사항

① 상한액 소폭 인상 (최고 상한액 826만 원 적용)

• 2024년: 808만 원 → 2025년: 826만 원
• 소득에 따라 2~5% 인상되며, 저소득층(1~3분위)은 큰 변화 없음

② 요양병원 장기입원 시 상한액 구분 적용 확대

• 기존에는 요양병원 입원 120일 초과 시 일부만 적용
• 2025년부터는 전 소득분위 대상 확대 적용

③ 상급종합병원 경증 질환 진료 시 환급 대상 제외

• 감기, 피부 질환 등 경증 질환을 대형병원에서 진료받은 경우 환급 제외
• 지역 의원에서 치료 가능한 경우는 상한제 적용 X

④ 자동 환급 확대 (신청 없이 지급 가능)

• 자동 환급 신청 계좌 등록자는 별도 신청 없이 바로 지급
• 미등록자는 기존 방식대로 신청 필요

5. 본인부담상한제 활용 팁 & 자주 묻는 질문 (FAQ)

Q1. 건강보험 가입자는 모두 본인부담상한제를 받을 수 있나요?

네. 건강보험에 가입된 사람이라면 누구나 대상이 될 수 있습니다.
단, 본인부담금이 소득 분위별 상한액을 초과해야만 환급 대상이 됩니다.

Q2. 안내문을 받지 못했는데, 신청 가능한가요?

가능합니다.
안내문을 받지 못했더라도 건강보험공단 홈페이지나 고객센터(1577-1000)에서 환급 대상 여부를 확인하고 신청하면 됩니다.

Q3. 병원비가 많았지만 실손보험으로 보상받았어요. 본인부담상한제도 받을 수 있나요?

아니요.
실손보험에서 보상받은 금액은 본인부담상한제에서 제외됩니다.
즉, 실제로 본인이 부담한 건강보험 적용 진료비만 계산됩니다.

Q4. 환급금을 받으려면 어떻게 해야 하나요?

8월 말경 국민건강보험공단에서 지급 대상자를 선정하고 안내문을 발송합니다.
안내문을 받으면 홈페이지, 모바일 앱, 고객센터 전화 등을 통해 신청할 수 있습니다.

Q5. 요양병원에서 오랜 기간 입원했는데, 환급금이 더 많아질까요?

네.
120일 이상 입원하면 일반 의료비 상한액보다 상한액이 높아지므로 환급액도 커질 수 있습니다.
다만, 건강보험이 적용된 금액만 환급 대상이므로 비급여 항목을 반드시 제외해야 합니다.

6. 결론: 본인부담상한제 환급, 꼭 신청하세요!

연간 의료비가 소득분위별 상한액을 초과하면 환급 대상
8월 말경 국민건강보험공단에서 대상자 안내문 발송
홈페이지, 모바일 앱, 고객센터(1577-1000)에서 신청 가능
기한 내 신청 필수 (진료 연도 기준 다음 해 1월 31일까지)
실손보험과 중복 적용 불가, 비급여 항목 제외 후 환급금 계산

건강보험 가입자라면 누구나 신청할 수 있는 본인부담상한제!
한 해 동안 병원비 지출이 많았다면 꼭 신청해서 돌려받으세요.

환급 신청 기한을 놓치지 않도록 미리 확인하세요!